Differensialdiagnose av ødem

Plan

1. Definisjon, klassifisering av ødem

2. Differensialdiagnose av edematøst syndrom

3. Ødemsyndrom hos barn.

4. Diagnose av ødem

5. Prinsipper for behandling av edematøs syndrom

  1. Definisjon, patogenese, klassifisering av ødem

Ødemsyndrom - overdreven opphopning av væske i kroppens vev og serøse hulrom, ledsaget av en økning i volumet av vev eller en reduksjon i det serøse hulrommet med endring i fysiske egenskaper (turgor, elastisitet) og funksjon av vev og organer.

Patogenese:

Normalt er mengden væske som strømmer inn i vevet lik mengden væske som fjernes fra det. Væsken fører avfallsprodukter ut av vevet og bringer inn næringsstoffer fra blodet. Blodkar har en porøs vegg, men disse porene er så små at de ikke tillater at blodceller, proteiner og salter slipper ut av vaskulært bed. Hovedårsakene til ødem er ubalanser i systemene for å opprettholde væskeutveksling mellom vev og blodkar, støttet av trykkgradienter.

Ødem klassifisering:

1) Avhengig av etiologi:

1. Hjerteødem - med hjertesvikt

2. Hypooncotic - nyresykdom, hypoproteinemia i leversykdom, kakeksi.

3. Venøst ​​ødem - åreknuter i bena, dyp tromboflebitt

4. Lymfødem - lymfangitt, elefantiasis

5. Membranogent ødem - betennelse, allergisk ødem, giftig ødem

6. Endokrin ødem - Myxedema, dråpe hos gravide kvinner, syklisk ødem i PMS

7. Iatrogene (medisinske) - Hormoner (kortikosteroider, kvinnelige kjønnshormoner),

antihypertensiva (rauwolfia alkaloid, apressin, metyldopa, betablokkere, klonidin, kalsiumkanalblokkere), betennelsesdempende medisiner (butadion, naproxen, ibuprofen, indometacin).

8. Andre varianter av godartet ødem: ortostatisk og idiopatisk.

2) Ved lokalisering:

1. Lokal: ikke-inflammatorisk (transudat) og inflammatorisk (ekssudat) opprinnelse, assosiert med ubalanse i væske i et bestemt område av vev og organ.

- for sykdommer i vener, lymfekar, allergiske tilstander.

2. Generelle utvikler seg på grunn av generell hyperhydrering i kroppen, er delt inn i perifer og abdominal (hydrothorax, hydropericardium, ascites).

1. Hjerteødem - med hjerteødem er det vanligvis en historie med hjertesykdom eller hjertesymptomer: kortpustethet, ortopné, hjertebank, brystsmerter. Ødem ved hjertesvikt utvikler seg gradvis, vanligvis etter kortpustethet foran dem. Samtidig hevelse i livmorhalsene og kongestiv utvidelse av leveren er tegn på høyre ventrikelsvikt. Hjerteødem er lokalisert symmetrisk, hovedsakelig på anklene og bena hos gående pasienter og i vevet i korsryggen og sakralområdet - hos sengeliggende pasienter. Huden over ødemområdet er kald, cyanotisk. I alvorlige tilfeller observeres ascites og hydrotorax. Nokturi er vanlig.

2. Hypooncotic forekommer med hypoproteinemia, spesielt albuminmangel.

Ved nyresykdom er denne typen ødem preget av gradvis (nefrose) eller rask (glomerulonefritt) utvikling av ødem, ofte mot bakgrunn av kronisk glomerulonefritt, diabetes, lupus erythematosus, nefropati hos gravide kvinner, syfilis, nyre venetrombose og litt forgiftning. Ødem er lokalisert ikke bare i ansiktet, spesielt i øyelokkene (hevelse i ansiktet er mer uttalt om morgenen), men også på bena, korsryggen, kjønnsorganene og den fremre bukveggen. Ascites utvikler seg ofte. Kortpustethet oppstår som regel ikke. Ved akutt glomerulonefritt er en økning i blodtrykket karakteristisk og utvikling av lungeødem er mulig. Endringer i urintester blir observert. Ved langvarig nyresykdom kan blødninger eller ekssudater forekomme i fundus. Med tomografi, ultralyd, oppdages en endring i størrelsen på nyrene. Studie av nyrefunksjon indikert.

Leversykdommer fører til ødem, vanligvis i det sene stadiet av postnekrotisk og portalcirrhose. De manifesteres hovedsakelig av ascites, som ofte er mer uttalt i forhold til ødem på bena. Undersøkelsen avslører kliniske tegn og laboratorietegn på den underliggende sykdommen. Ofte er det tidligere alkoholisme, hepatitt eller gulsott, samt symptomer på kronisk leversvikt: arteriell edderkopphemangiomas ("stjerner"), leverpalmer (erytem), gynekomasti og utviklede venøse kollateraler på den fremre bukveggen. Ascites og splenomegali regnes som karakteristiske trekk..

Ødem assosiert med utilstrekkelig ernæring utvikler seg med generell sult (kakektisk ødem) eller med en sterk mangel på protein i maten, så vel som i sykdommer ledsaget av tap av protein gjennom tarmene, alvorlige vitaminmangel (beriberi) og hos alkoholikere. Andre symptomer på ernæringsmangel er vanligvis til stede: cheilosis, rød tunge, vekttap. Med ødem forårsaket av tarmsykdom, er det ofte en historie med smerter i tarmen eller rikelig diaré. Ødem er vanligvis lite, lokalisert hovedsakelig på ben og føtter, ansiktshud er ofte funnet.

3. Venøst ​​ødem

Avhengig av årsaken kan venøst ​​ødem være enten akutt eller kronisk. For akutt dyp venetrombose er smerte og ømhet typisk for palpasjon over den berørte venen. Ved trombose av større årer observeres vanligvis også en økning i det overfladiske venøse mønsteret. Hvis kronisk venøs insuffisiens er forårsaket av åreknuter eller dyp venesvikt (postflebitisk), blir symptomer på kronisk venøs stase lagt til ortostatisk ødem: kongestiv pigmentering og trofiske sår.

4. Lymfødem

Denne typen ødem refererer til lokalt ødem; de er vanligvis smertefulle, utsatt for progresjon og ledsages av symptomer på kronisk venøs overbelastning. Ved palpasjon er ødemområdet tett, huden blir tykkere (“griseskinn” eller appelsinskall ”), når lemmen heves, avtar hevelsen saktere enn med venøst ​​ødem. Det er idiopatiske og inflammatoriske former for ødem (den vanligste årsaken til sistnevnte er dermatophytosis), så vel som obstruktiv (som et resultat av kirurgi, arrdannelse på grunn av strålingsskader eller med en neoplastisk prosess i lymfeknuter), noe som fører til lymfostase. Langvarig lymfødem fører til opphopning av protein i vevet, etterfulgt av spredning av kollagenfibre og organdeformasjon - elefantiasis.

5. Membranogent ødem. Forårsaket av økt kapillærmembranpermeabilitet.

Allergisk ødem. Det utvikler seg så raskt at det kan true menneskets liv hvis det dukker opp i nakken og ansiktet. På grunn av kroppens overdrevne reaksjon på penetrasjon av et fremmed stoff (allergen) utvider karene seg i innføringsområdet kraftig, noe som fører til frigjøring av væske i det omkringliggende vevet. I nakkeområdet fører dette ødemet til kompresjon og ødem i strupehodet og stemmebåndene, luftrøret - luftstrømmen inn i lungene blir vanskelig eller stopper helt og pasienten kan dø av kvelning. Denne tilstanden blir ofte referert til som Quinckes ødem..

Traumatisk ødem - ødem etter en mekanisk skade ledsages av smerte og ømhet ved palpasjon og observeres i området med den transformerte skaden (blåmerker, brudd, etc.)

Inflammatorisk ødem, ledsaget av smerte, rødhet, feber. Årsaken til dette er overbelastning av de venøse karene på grunn av økt blodstrøm, en reduksjon i effektiviteten av arbeidet med å tømme væske fra det betente området og en økning i permeabiliteten til veggene under påvirkning av proteiner som reagerer på betennelse..

Giftig ødem oppstår når bitt av slanger, insekter og når de utsettes for kjemiske krigsmidler.

Differensialdiagnose av ødem i underekstremitetene

Utviklingen av edematøs syndrom kan være en konsekvens av sykdommer i vaskulær seng eller muskuloskeletalsystemet i underekstremiteter, og en manifestasjon av en rekke indre sykdommer. Disse sykdommene og patologiske tilstandene er godt kjent for både lokale terapeuter og leger fra spesialiserte sykehus:
1) akutte lidelser i venøs sirkulasjon (dyp venetrombose);
2) kronisk venøs insuffisiens;
3) lymfødem;
4) kronisk arteriell insuffisiens;
5) sirkulasjonssvikt (koronar sykdom, hjertesykdom, myokarditt, kardiomyopati, kronisk cor pulmonale);
6) nyrepatologi (akutt og kronisk glomerulonefritt, diabetisk glomerulosklerose, systemisk lupus erythematosus, nefropati hos gravide kvinner);
7) leverpatologi (skrumplever, kreft);
8) osteoartikulær patologi (deformerende slitasjegikt, reaktiv polyartritt);
9) idiopatisk ortostatisk ødem.
Svært sjeldne årsaker til ødematøst syndrom kan være venøs dysplasi og tilstander ledsaget av hypoproteinemi.
Når vi analyserte hyppigheten av forekomst av ødem i underekstremiteter av forskjellige opprinnelser, sto vi overfor en veldig nysgjerrig situasjon. Først og fremst bør det bemerkes at dataene våre ble innhentet ved undersøkelse av pasienter fra Moskva bys flebologiske senter, lokalisert på grunnlag av GKB No. N.I. Pirogov Moskva. Som det største og mest velutstyrte senteret for de fleste medisinske institusjoner, er det en slags siste utvei for å bestemme diagnosen og behandlingstaktikken for pasienter med sykdommer i venene i ekstremitetene. Vi undersøkte 73 pasienter som klaget over ødem i underekstremitetene, og ble derfor henvist til senteret med en diagnose av dyp venetrombose. Denne diagnosen ble bare bekreftet i 16,4% av tilfellene (12 pasienter)! Kronisk venøs insuffisiens ble påvist hos 21,9%, lymfødem - hos 8,2% av pasientene. I 11% av tilfellene ble en kombinasjon av venøs insuffisiens og lidelser i lymfatisk drenering avslørt. Men spesiell oppmerksomhet bør rettes mot det faktum at oftest årsaken til det edematøse syndromet var leddens patologi - 32,9% av observasjonene (dvs. i hvert tredje tilfelle!). I tillegg ble sirkulasjonssvikt og nyresykdom identifisert som årsaker til ødem hos flere pasienter (tabell 1). I den analyserte gruppen inkluderte vi ikke 3 pasienter med fedme av III-IV grad, en økning i volumet av lemmer der leger av poliklinisk link også ble ansett som ødem.

Årsaker til edematøst syndrom
abs.%
Osteoartikulær patologi32.9
Kronisk venøs insuffisiensseksten21.9
Akutt dyp venetrombose1216.5
Lymfovenøs insuffisiens (flebolymfødem)811.0
Lymfødem68.2
Sirkulasjonssvikt34.1
Nefrotisk syndrom22.7
Idiopatisk ortostatisk ødem22.7

Selvfølgelig krever den nåværende situasjonen løsning, siden de fleste av disse pasientene umiddelbart kan henvises til de aktuelle spesialistene for å få tilstrekkelig behandling, utenom det "ekstra" besøket til flebologen. I denne forbindelse er det av særlig betydning å bestemme den mulige årsaken til ødemet av legen som pasienten først henvendte seg til med en slik klage..
Denne oppgaven kan ikke kalles veldig vanskelig, spesielt siden identifisering av den virkelige årsaken til ødem i underekstremitetene hos de fleste pasienter er mulig uten involvering av instrumentelle diagnostiske metoder. Anamnestiske data og resultater fra klinisk undersøkelse er av ledende betydning i differensialdiagnose. Samlingen av anamnese og fysiske data må utføres veldig nøye, ikke begrenset til en enkel uttalelse om tilstedeværelsen av ødem. Dets lokalisering, tidspunktet for den første manifestasjonen, den daglige dynamikken og svingningene i lemvolumet de foregående månedene og til og med årene kan gi nesten all informasjon som er nødvendig for å bestemme en nøyaktig diagnose (tabell 2).

SykdomTidspunkt for utbrudd og natur av ødemLokalisering av ødemYtterligere kriterier
Akutt dyp venetromboseDet skjer med utvikling av trombose, vokser de første dagene og blir deretter permanentUnderben eller underben + lår (avhengig av trombosenivå)Ødem utvikler seg plutselig, ledsages av smerte, lesjonen er ofte ensidig, åreknuter er sjeldne
Kronisk venøs insuffisiens
ÅreknuterEttermiddag, forbigåendeNær ankelsone, nedre tredjedel av underbenetÅreknuter er karakteristiske, ofte bilaterale lesjoner
Post-tromboflebitt sykdomKonstantUnderben eller underben + lår (avhengig av nivået på tidligere trombose)Åreknuter vises flere år etter sykdomsutbruddet, lesjonen er ofte ensidig
LymfødemEttermiddag (innledende stadier), blir deretter permanentFot og underben (lår svulmer i III-IV stadier av sykdommen)Vanligvis ensidig lesjon, åreknuter - sjelden
FlebolymfødemOm ettermiddagen, forbigående (permanent bare med PTFB)Foten og den nedre tredjedelen av beinet (med PTFB - hele lemmen kan hovne oppKarakterisert av åreknuter, trofiske lidelser
- ofte, bilateral lesjon - ofte
Osteoartikulær patologiVises i den akutte perioden, og trekker seg deretter tilbakeI området med det berørte leddet- Alvorlig smertesyndrom med begrenset bevegelse i leddene, flate føtter, Hallux valgus
Interne sykdommerTidspunktet for ødemutbrudd avhenger av alvorlighetsgraden av den underliggende patologien, ødemet er konstantDistal tibiaAlltid bilateral brennende følelse, uttalt tegn på den underliggende patologien
Kronisk arteriell insuffisiensVed kritisk iskemi, vedvarende subfascial ødemKalv (lår svulmer aldri)De fleste pasienter er menn, det er alltid tegn på arteriell iskemi
Idiopatisk ortostatisk ødemOppreist, forbigåendeDistal tibiaMerket hos kvinner 20-30 år

Akutt dyp venetrombose
Ved akutt trombotisk obstruksjon av venøs seng, oppstår ødem plutselig, ofte på bakgrunn av fullstendig helse. Pasienter bemerker at lemmen har blitt mye større i løpet av få timer enn den kontralaterale. I de første dagene har utviklingen av ødem en økende karakter, ledsaget av sprengende smerter i lemmen, økt venøst ​​mønster på låret og i lysken på siden av lesjonen. Etter noen uker blir ødemet permanent, og selv om det har en tendens til å trekke seg tilbake, noe som er forbundet med rekanalisering av trombotiske masser og delvis gjenoppretting av dyp veneagens, forsvinner det nesten aldri helt. Venøs trombose påvirker vanligvis ett lem. Svært ofte dekker ødem underbenet og låret samtidig - den såkalte iliofemoral venøs trombosen. Sjelden nok blir ødem notert på begge underekstremiteter, noe som er forbundet med en økning i trombosenivået og overgangen til den nedre vena cava.
En av de vanligste medisinske misoppfatningene er identifisering av dyp venøs trombose og åreknuter. Imidlertid kombineres de ikke ofte, og endringer i overfladiske vener ("sekundære åreknuter") utvikler seg flere år etter akutt trombose, sammen med andre symptomer på kronisk venøs insuffisiens..
Kronisk venøs insuffisiens
Dette syndromet utvikler seg med åreknuter eller posttromboflebitt sykdom i underekstremiteter. Til tross for likheten mellom mange kliniske symptomer, er trekkene ved manifestasjonen av ødemsyndrom i disse sykdommene forskjellige..
Åreknuter kompliseres vanligvis av ødem i ekstremiteter hos pasienter med lang sykdomshistorie. Et obligatorisk symptom er tilstedeværelsen av en nodulær transformasjon av overfladiske vener, og med åreknuter blir bilaterale lesjoner veldig ofte notert. Som regel utvikler ødem bare noen få år etter at de første åreknuter dukker opp. Det vises i andre halvdel av dagen, sent på ettermiddagen, lokalisert i peri-ankelsonen og den nedre tredjedelen av underbenet. Ødemet er forbigående, dvs. forsvinner helt etter en natts søvn.
Et helt annet bilde er karakteristisk for post-tromboflebitt sykdom. Ødem er det første symptomet på sykdommen, dukker opp i perioden med akutt venøs trombose og forblir en "livslang følgesvenn" til pasienten. Først etter flere år utvikler varicose-transformasjonen av overfladiske vener. Ødem ved posttromboflebitt sykdom er permanent og dekker ofte ikke bare underbenet, men også låret. Samtidig kan det også bemerkes daglige svingninger i lemets volum - en økning i ødem om kvelden og en reduksjon i det etter hvile.
Et ytterligere kriterium som skiller edematøst syndrom ved kronisk venøs insuffisiens er tilstedeværelsen av trofiske lidelser i overflatevev (hyperpigmentering, lipodermatosklerose, trofisk sår), som aldri forekommer ved akutt venøs trombose.
Lymfødem
Lymfedreneringsforstyrrelser er vanligst hos kvinner (80–90%). De kan være medfødte (primært lymfødem) og vises for første gang, vanligvis i barndommen, ungdomsårene eller i ung alder (opptil 35 år). Opprinnelig er det vanligvis et forbigående ødem som dukker opp om ettermiddagen på foten og underbenet. I noen tilfeller forsvinner symptomene i flere uker eller til og med måneder. I senere stadier blir hevelsen permanent og kan påvirke hele lemmen. Karakterisert av "pute" ødem i foten. Åreknuter er sjeldne ved primær lymfødem.
Sekundært lymfødem er oftest et resultat av gjentatte erysipelas. I dette tilfellet vises ødem som regel først etter den andre eller tredje akutte episoden, og når den har utviklet seg, forblir den permanent. Siden erysipelas ofte forekommer hos pasienter med kronisk venøs insuffisiens, med sekundært lymfødem av postinfeksiøs genese, kan merkbare tegn på patologi i venøs system avsløres - åreknuter, trofiske lidelser i huden og subkutant vev.
Flebolymfødem
Tilfeller av flebolymfødem, når forstyrrelser i venøs og lymfatisk utstrømning kombineres, kan være noe vanskelig for differensialdiagnose. Nesten alltid er den primære patologien kronisk venøs insuffisiens, som forårsaker funksjonell overbelastning (insuffisiens) i lymfesystemet, og ødem er derfor typisk for lymfødem. I disse situasjonene er det nødvendig med en nøye studie av medisinsk historie og klinisk bilde. Som regel oppstår edematøs syndrom mange år etter utbrudd av åreknuter eller posttromboflebitt sykdom hos pasienter som ikke har konsultert lege på lang tid eller ikke har fått tilstrekkelig behandling. Mange pasienter bemerker at i fravær av fysisk aktivitet (helger, helligdager), reduseres ødemet betydelig og i noen tilfeller forsvinner helt. Når du gjenopptar normal husholdnings- eller arbeidsaktivitet, vises hevelse igjen.
Osteoartikulær patologi
Ødem ved deformering av slitasjegikt eller reaktiv polyartritt er lett å skille mellom. Det er nesten alltid lokalt og forekommer i det berørte leddet i den akutte sykdomsperioden, kombinert med alvorlig smertesyndrom og bevegelsesbegrensning i det berørte leddet. Etter behandlingsforløpet forsvinner ødemet, men med langvarig forløp og hyppige forverringer blir deformasjonen av det omkringliggende vevet ("pseudoødem") permanent. Typisk for pasienter med leddødem er tilstedeværelsen av flate føtter og hallux valgus..
Interne sykdommer
Alvorlig patologi av indre organer (sirkulasjonssvikt, nefrotisk syndrom) kan føre til utseende av ødem, som er lokalisert i de distale delene av begge (alltid!) Ekstremiteter. Samtidig etterlater alvorlighetsgraden av kliniske tegn på den underliggende patologien (kortpustethet, oliguri, etc.) nesten ingen tvil om arten av det edematøse syndromet..
Kronisk arteriell insuffisiens
Arterielle blodtilførselsforstyrrelser i underekstremiteter kan bare ledsages av ødem ved kritisk iskemi. Karakteristisk er den subfasciale naturen til ødem, som bare påvirker muskelmassen i underbenet. Det overveldende flertallet av pasientene er menn med en tidligere lang historie med kronisk arteriell insuffisiens (intermitterende claudication, natt iskemisk smerte, etc.). Ved undersøkelse blir oppmerksomhet rettet mot blekhet og avkjøling av huden, en reduksjon i håret på det berørte lemet, fravær eller kraftig svekkelse av pulsasjonen av hovedarteriene (tibia, popliteal, femoral).
Idiopatisk ortostatisk ødem
En av de sjeldne, men vanskelig å diagnostisere former for ødemsyndrom, er idiopatisk ortostatisk ødem. De finnes bare hos unge (20-30 år gamle) kvinner og vises i oppreist stilling i den distale tibia. Selv i den spesialiserte vitenskapelige litteraturen har idiopatisk ødem nylig blitt et tema for diskusjon, så det er ikke overraskende at kronisk venøs insuffisiens er den vanligste diagnosen hos slike pasienter når de besøker en allmennlege. I mellomtiden avslører en grundig fysisk og instrumentell undersøkelse ingen tegn på patologi i venøs eller lymfesystemet hos disse pasientene. Foreløpig er det blitt antydet at en mulig årsak til slikt ødem er et brudd på kapillærpermeabilitet som et resultat av svingninger i den hormonelle bakgrunnen, men denne teorien må fortsatt bekreftes..
Instrumental diagnostikk
Behovet for å bruke instrumentelle diagnostiske verktøy for å skille årsakene til ødemsyndrom oppstår som regel med et tvetydig klinisk bilde. Ofte skyldes dette en kombinasjon av sykdommer, som hver kan ledsages av ødem i underekstremitetene. Den mest informative er metoder for ultralyd- og radionuklidavbildning av de venøse og lymfekanalene..
Doppler-ultralyd og dupleks angioscanning gjør det mulig å nøyaktig bestemme tilstanden til det venøse systemet og identifisere akutte trombotiske lesjoner eller kronisk venøs patologi. I tillegg, med ultralydsskanning, kan endringene i det subkutane vevet brukes til å bedømme årsaken til ødemet. Lymfødem er preget av visualisering av "kanaler" fylt med interstitiell væske. Ved kronisk venøs insuffisiens kan det skannede bildet av det subkutane fettvevet sammenlignes med en "snøstorm".
Radionuklidforskningsmetoder (flebo- eller lymfoscintigrafi) for differensialdiagnose brukes primært i tilfeller av flebolymfødem. Dataene deres supplerer den tidligere innhentede informasjonen og hjelper til med å etablere patologien til hvilket system (venøst ​​eller lymfatisk) som spiller en ledende rolle i oppstarten av edematøst syndrom.
Hvis den kliniske og instrumentelle undersøkelsen indikerer intakt av venøs og lymfesystemet, er det nødvendig med en ytterligere studie av funksjonen til hjerte, lever, nyrer og muskuloskeletale systemet..
Avslutningsvis må det sies at nøkkelen til nøyaktig bestemmelse av årsaken til ødemsyndromet er en grundig historikkutnyttelse, en balansert vurdering av kliniske symptomer og den berettigede bruken av instrumentelle diagnostiske metoder. Det er nøyaktig den riktige differensialdiagnosen som sørger for tidsbestemmelse av etiotropiske og patogenetiske midler for behandling av den identifiserte sykdommen..

Differensialdiagnose av edematøst syndrom

Utdanningsdepartementet i Russland

Penza State University

Medisinsk institutt

Institutt for terapi

"Differensiell diagnose av edematøst syndrom"

1. Ødemmekanismer

2. Årsakene til utvikling av edematøst syndrom

Ødem er et av de vanligste symptomene på somatisk patologi og forekommer i en rekke sykdommer og patologiske tilstander. Foreløpig er det ingen allment akseptert klassifikasjon av ødem, men den presenterte kliniske klassifiseringen av ødem oppsummerer hovedegenskapene til dette symptomet:

Kronisk hjertesvikt

Hjerteventilstenose eller insuffisiens

Medfødt nonvalvular hjertesykdom

Krystalloid infusjoner med høyt volum

Patologi i lymfekarene

For mye oralt inntak av bordsalt

1. Ødemmekanismer

De patofysiologiske mekanismene for ødem er en reduksjon i onkotisk trykk (dvs. trykk dannet på grunn av albumins osmotiske aktivitet) og osmotisk trykk i blodplasma (trykk på grunn av plasma-osmolaritet, en av komponentene er onkotisk trykk). Også ødem utvikler seg med en økning i det hydrostatiske trykket av blodet i kapillæren. De motsatte kreftene P er P onk, P osm og P t. Vevstrykket består av osmolariteten til det interstitielle rommet og trykket fra det interstitielle vevet på kapillærveggen. En viktig faktor i utseendet på ødem er en økning i permeabiliteten til kapillærveggen, som utvikler seg under hypoksi, hyperkapni, acidose, betennelse, en økning i P-guide.

I forbindelse med ovennevnte utløser de oppførte patologiske prosessene forskjellige patofysiologiske mekanismer for utvikling av ødem. Dette gjenspeiles i naturen til differensialdiagnostikk og behandlingstiltak. Den diagnostiske oppgaven ved synet av ødem dannes på grunnlag av de listede hovedårsakene til ødem, patofysiologiske mekanismer og klinisk klassifisering. For å avgjøre om den identifiserte patofysiologiske mekanismen er konsistent, er det nødvendig å huske diagnosealgoritmen. Selvfølgelig har hver av de patologiske tilstandene som fører til dannelse av ødem sitt eget kliniske bilde, for å gjenspeile det som i algoritmen betyr å gjøre det tungvint og ikke-funksjonelt..

2. Årsaker til edematøst syndrom

Nefrotisk syndrom

Opprinnelsen av ødem i nefrotisk syndrom er forbundet med en reduksjon i det onkotiske trykket i blodplasma på grunn av en reduksjon i konsentrasjonen av albumin. Disse ødemene kalles også proteinfrie. Deres symmetri er karakteristisk, så vel som lokalisering i underekstremiteter. Sistnevnte observeres hos pasienter som tilbringer mesteparten av tiden i stående eller sittende stilling med bena ned. Ødemøst vev har en tendens til å dannes i de kroppsdelene der det venøse blodtrykket økes posisjonelt. Ødem er i stand til å migrere posisjonelt, dvs. avhengig av posisjonen til pasientens kropp, hender, ansikt og nakke, kan kroppen hovne opp. Ved langvarig liggende stilling avtar ødem i underekstremiteter, ødem i øvre ekstremiteter og ansikt. Ofte er intensiteten av ødem asymmetrisk. Med langvarig ligging på siden svulmer ekstremitetene på lateralsiden mer. Høy proteinuri og hypoalbuminemi er obligatoriske følgesvenner av ødem i nefrotisk syndrom. Fraværet av ett av disse tegnene tviler på nefrotisk syndrom..

Nefritisk syndrom

Med nefrittisk syndrom er ødem oftest plassert i ansiktet, nemlig i periorbital-sonen, så vel som i fingrene og underarmene. Dette skyldes det faktum at i nefritisk syndrom reduseres natriumutskillelsen i urinen, som er ledsaget av utvikling av hypernatremi. Kompenserende reaksjon er omfordeling av natrium med overgangen fra det vaskulære rommet til det ekstravaskulære. Dermed dannes vevshypernatriose, noe som fører til en økning i osmolariteten til det interstitielle vevet og en økning i Pt, dette fører til overgangen av vann til det interstitielle rommet. Denne prosessen observeres i alle deler av kroppen, men løse hydrofile områder av vev svulmer mer. Dette forklarer lokaliseringen av ødem. Hevelse er mild og mer merkbar i ansiktet. Det skal huskes at nefrittisk syndrom, i tillegg til ødem, inkluderer urin- og hypertensive syndromer. For å minne deg om de kliniske manifestasjonene av nefritisk syndrom, må du huske matematikken:

Nefritisk syndrom = urin-syndrom + hypertensivt syndrom + hyperhydrering

Avis "News of Medicine and Pharmacy" 9 (213) 2007

Tilbake til nummer

Differensialdiagnose: hva er skjult under masken av ødemsyndrom? En pasient med ødem i underekstremitetene ved en terapeutisk avtale

Forfattere: I.A. ZOLOTUKHIN, Institutt for kirurgi ved fakultetet, Russian State Medical University, City Clinical Hospital No. 1 oppkalt etter N.I. Pirogov, Moskva

utskriftsversjon

Et av de mest slående symptomene på en rekke sykdommer er ødem i underekstremitetene. En aktivt praktiserende lege, uavhengig av spesialitet, møter ganske ofte pasienter som klager over en økning i benvolumet. Selvfølgelig vil en kirurg, vaskulær kirurg eller flebolog mest sannsynlig høre disse klagene. Det er for dem pasientene våre er vant til å kontakte i slike situasjoner. Dessverre støtter allmennleger ofte denne vanen, når det gjelder ødem i underekstremitetene som et nesten obligatorisk symptom på en sykdom i venene i underekstremitetene (trombose?!) Eller i lymfesystemet (lymfostase! Elefantiasis!). En naturlig konsekvens av denne avgjørelsen er henvisning av pasienten om hjelp til andre kirurger.

I mellomtiden spiller kirurgiske sykdommer langt fra ledende rolle i strukturen til årsakene til ødem. Videre indikerer statistiske data innhentet i ledende russiske flebologiske sentre at i de fleste tilfeller (opptil 70%) ødem i underekstremiteter er forårsaket av noen indre sykdommer eller initiert av kliniske situasjoner som er innenfor kompetansen til terapeutiske leger..

Som et resultat lider pasienten først og fremst, gjennomgår unødvendige undersøkelser, flytter fra kontor til kontor, fra en lege til en annen, og til og med gjør det noen ganger veldig vanskelig for mange, spesielt eldre mennesker, å "reise" gjennom byens klinikker på jakt etter sannheten som han allerede kunne finne innenfor veggene til distriktsklinikken sin med en terapeut (kardiolog osv.) kjenner han godt. På en ugunstig måte påvirker dette også pasientens holdning til leger (til alle!), Som deltok i å etablere diagnosen på en så irrasjonell måte..

Selvfølgelig krever situasjonen korreksjon, og avgjørelsen er direkte knyttet til en dramatisk forbedring av kvaliteten på differensialdiagnose av ødem i underekstremitetene under den første behandlingen av pasienten med denne klagen. Faktisk er det terapeuten som ofte er den første legen som pasienten uttrykker sitt problem til, til og med å avtale time for en helt annen sak. Meningen, som ofte møtes blant praktiserende leger, om vanskeligheter med å gjenkjenne ødemsyndrom, er faktisk grunnløs. En spesialist i en hvilken som helst profil kan raskt vurdere situasjonen og stille den riktige diagnosen bare på grunnlag av det kliniske bildet og anamnese, uten å bruke hjelp av instrumentelle undersøkelsesmetoder..

Hva er ødem?

Spørsmålet er ikke retorisk, slik det kan virke ved første øyekast. Svært ofte avviker legens konsept om denne tilstanden og synspunktene til pasienten som klager over ødem ganske betydelig. Som praksis viser, har mange pasienter for eksempel en tendens til å betrakte tyngde i bena ved noen (oftere venøse) sykdommer som ødem. En økning i mengden fettvev i fedme, de kaller også ødem (figur 1), selv om tegn på ødemsyndrom under visuell undersøkelse og palpasjon ikke kan oppdages..

Ødem er en økning i lemvolumet forårsaket av en økning i mengden interstitiell væske. En viktig konsekvens av ødem er en synlig endring i størrelse (diameter), og i noen tilfeller, og anatomiske konturer av lemmen. Disse endringene kan begge observeres i individuelle segmenter (peri-ankelsone, underben, lår) og fanger hele lemmen som en helhet..

Klassifisering av ødem

I klinisk praksis er det viktig å skille mellom ødem avhengig av opprinnelsen og egenskapene til interstitiell væske i ødemområdet..

Ved etiologi skiller de seg ut:

1. Ødem ved nefrotisk syndrom, som kan forårsake:

- systemisk lupus erythematosus;

2. Ødem med sirkulasjonssvikt (NK), som utviklet seg som et resultat av:

dekompensert cor pulmonale.

3. Ortostatisk ødem.

4. Hevelse hos gravide.

5. Hevelse i sykdommer i store ledd:

6. Ødem i venøs patologi:

- akutt dyp venetrombose;

- kronisk venøs insuffisiens (CVI).

7. Lymfødem (lymfødem).

8. Blandet ødem.

Utgangspunktet viktig fra synspunktet til den morfofunksjonelle betydningen av ødem, er deres inndeling i høyt protein og lite protein. Førstnevnte inkluderer venøst ​​og lymfatisk ødem, det siste - resten. Kriteriet er overskuddet av terskelen for konsentrasjonen av proteiner i interstitiell væske opp til 10 g / l. Et høyt proteininnhold fører til en økning i onkotisk trykk og væskeretensjon i det intercellulære rommet. Som et resultat krever eliminering av høyt proteinødem betydelig terapeutisk innsats, i motsetning til annet ødem, som går tilbake når kompensasjon av den underliggende sykdommen oppnås. En annen negativ konsekvens av høyt proteinødem er den uunngåelige utviklingen av fibrose i overfladisk vev i fravær av tilstrekkelig og rettidig behandling. Transformasjonen av fibrinogen til fibrin er grunnlaget for utvikling av lipodermatosklerose og videre progresjon av edematøs syndrom i venøse sykdommer og lymfødem..

Differensialdiagnose av ødem i underekstremitetene

Ødem ved nefrotisk syndrom er symmetrisk og påvirker begge underekstremiteter. En økning i volum er notert i den nedre tredjedelen av beinet og peri-ankelsonen. I noen tilfeller utvikler det seg hevelse i dorsum i foten, noe som kan gjøre det vanskelig å skille med lymfødem (se nedenfor). Huden på underbenet er blek. "Renalt" ødem har ubetydelig døgndynamikk - etter en natts søvn er reduksjonen i lemvolum nesten umerkelig.

Vanligvis vises ødem i nefrotisk syndrom samtidig med andre kliniske tegn og laboratorietegn (dysproteinemi, proteinuri), som gjør det mulig å nøyaktig bestemme årsaken til sykdommen eller etter manifestasjonen. Mange pasienter med nefrotisk syndrom har hevelse i ansiktet (facies nephritica) og korsryggen.

I sjeldne tilfeller er ødemsyndrom det første tegn på nyresykdom. I denne kliniske situasjonen krever legen spesiell oppmerksomhet og nøye vurdering av symptomene for å utelukke andre sykdommer som forårsaker lignende ødem..

Ødem ved hjertesykdom er assosiert med dekompensering av hjerteaktivitet og utvikling av overbelastning i systemisk sirkulasjon. Edematøst syndrom av "hjerte" opprinnelse er preget av symmetrisk skade på begge underekstremiteter. Ødem dukker opp allerede i fase I NK. I disse tilfellene kan volumet på lemmene reduseres etter at pasienten hviler i vannrett stilling. Ved alvorlige hemodynamiske forstyrrelser (NK II - III) er ødemet stabilt, endres ikke i løpet av dagen og avhenger utelukkende av vellykket behandling som tar sikte på å eliminere hjertesvikt..

Huden i det edematøse området er rosa. Først er ødemet mildt, og når det trykkes med en finger på vevet, dannes en dyp fossa lett. I avanserte tilfeller, med langvarig ukorrigert NC, blir ødemet tett, det er et inntrykk av "fylde" i lemmer, huden blir skinnende.

Som regel er det ikke vanskelig å etablere en nøyaktig diagnose, siden de kliniske symptomene på den underliggende sykdommen er uttalt. Diagnostiske problemer kan oppstå hvis pasienter klager over smerter i ekstremiteter, noe som kan føre til tanken på dyp venetrombotisk sykdom.

Ortostatisk ødem dukker opp under lengre opphold i tvungen stående eller sittende stilling. Økningen i volumet av den intercellulære væsken oppstår som et resultat av å "slå seg av" fra det aktive arbeidet til den muskel-venøse pumpen i underbenet i urørlig ortostase. Ofte forekommer slikt ødem hos mennesker som flyr og reiser i mange timer (reisesyndrom), jobber lenge ved en datamaskin (hacker-syndrom) eller sitter ubevegelig i flere timer (coach-syndrom). Ortostatisk ødem utvikler seg ofte hos eldre og gamle mennesker med begrenset mobilitet på grunn av alder og somatiske årsaker..

De visuelle egenskapene til ødem i disse situasjonene er ikke-spesifikke. Den nedre tredjedelen av bena og peri-ankelsonen øker i volum. Ødemets natur er mild. Hos unge mennesker, hvis tilpasningsevne i det vaskulære systemet er høy, er alvorlighetsgraden av ødem lav. I alderdommen registreres ofte betydelig ødem (fig. 2), som glatter ut konturene på lemmer og sprer seg til baksiden av foten (symptom på "stolben")..

Et klart forhold mellom manifestasjon av ødemsyndrom og tidligere ortostatisk overbelastning, samt en rask regresjon av ødem ved gjenoppretting av et tilstrekkelig nivå av fysisk aktivitet eller hvile i horisontal stilling, hjelper til med å bestemme riktig diagnose..

Ødem (flebopati) hos gravide kvinner oppstår etter 23.-25. Uke og er en naturlig konsekvens av fysiologiske prosesser - bremser venøs blodstrøm som et resultat av kompresjon av den nedre vena cava og iliac vener av den voksende livmoren, en reduksjon i venøs tone og en økning i volumet av sirkulerende blod.

Begge lemmer svulmer alltid, volumøkningen er som regel nesten den samme. Ødem er lokalisert i den nedre tredjedelen av bena, er ikke ledsaget av smerte, pasienter opplever vanligvis bare mild til moderat tyngde i bena. Etter å ha hvilt i vannrett stilling forsvinner ødemet. Diagnosen flebopati som årsak til ødematøs syndrom er endelig etablert ved å ekskludere nefropati hos gravide og sykdommer i venøs system..

Ødem syndrom i leddssykdommer har et veldig spesifikt bilde. I motsetning til alle andre varianter av lemødem, er "ledd" lokal. Det vises i området til det berørte leddet (fig. 3) uten å spre seg i distal eller proksimal retning. Manifestasjonen av ødem er tydelig forbundet med utseendet til andre symptomer - smerter i leddet, som øker betydelig med sin bøyning og utvidelse, begrensning av volumet av aktive og passive bevegelser. Mange pasienter merker de såkalte startproblemene - leddstivhet om morgenen etter en natts søvn, som forsvinner etter 10–20 minutters bevegelse. Regresjon av ødem observeres når betennelsen avtar, med neste akutte episode, ødemsyndrom dukker opp igjen.

Hos noen pasienter med gonartrose er hevelse eller hevelse i underbenet og over ankelområdet mulig. Mekanismen for utseendet på dette symptomet er forbundet med kompresjon av karene i den mediale lymfesamleren med uttalt ødem i det subkutane vevet i kneleddet..

Venøst ​​ødem. Ved akutt dyp venetrombose er ødem det viktigste, mest slående symptomet. Den utvikler seg plutselig, ofte midt i fullstendig helse, og påvirker vanligvis bare ett lem. I løpet av få timer, sjeldnere dager, vokser ødemet og dekker helt underbenet og / eller låret, avhengig av utbredelsen av den trombotiske prosessen og ledsages av bristende smerter i dypet av muskelmassen. Venøs trombose er preget av fravær av fotødem og fullstendig bevaring av de anatomiske omrissene av lemmen (fig. 4). Dette skyldes den dominerende ensartede økningen i volumet av muskelvev, og ikke subkutant vev. Daglige endringer i ødemsyndromet de første dagene og ukene av sykdommen er nesten usynlige. Bare noen få måneder senere, etter dannelsen av CVI, vises en midlertidig ødemdynamikk, som allerede er karakteristisk for denne patologiske tilstanden..

Dyp venetrombose og alvorlig åreknuter eller trofiske lidelser på leggen skal ikke assosieres. Disse symptomene indikerer kronisk skade på venøs system..

Ødem i CVI har litt forskjellige utviklingstrekk ved dype (post-tromboflebitt sykdom) og overfladiske vener (åreknuter). I det første tilfellet vises ødem i perioden med akutt venøs trombose, avtar noe etter 10-12 måneder, men forsvinner veldig sjelden helt. Samtidig er det en visuelt forskjellig volumforskjell mellom de berørte og sunne lemmer. Dette er spesielt tydelig i ileofemoral lokalisering av forrige trombose, når det dannes et uttalt ødem i låret. Åreknuter og trofiske lidelser ved posttromboflebitt sykdom utvikler seg 5-7 år etter manifestasjon av ødem. Ofte, med utpreget hudpigmentering på underbenet, er varicose syndrom fraværende (fig. 5).

Ved åreknuter, ødem og trofiske lidelser vises bare ved utilstrekkelig eller for tidlig behandling av sykdommen 10-15 år etter at de første venøse noder dukket opp (figur 6)..

Typisk ødem i CVI er forbigående og er assosiert med en økning i mengden interstitiell væske i det subkutane vevet. Volumet av de distale delene (nedre tredjedel av underbenet, peri-ankelsone) i lemmen øker i andre halvdel av dagen, men ødem forsvinner helt etter en natts søvn hos de fleste pasienter. Ødem er vanligvis moderat uttalt, og når det trykkes med en finger på ødemvævet, forblir ikke spor i form av fossa. Bare i svært avanserte tilfeller av åreknuter og hos pasienter med post-tromboflebitiske lesjoner i venøs seng, kan ødem oppnå en betydelig grad av alvorlighetsgrad. På samme tid er det en merkbar forskjell i volumene av syke og sunne lemmer om morgenen. Et karakteristisk trekk ved CVI er forekomsten av ødem sammen med subjektive tegn på kronisk venøs stasis - smerte, tyngde og utmattelse i leggmusklene, som har en lignende daglig dynamikk.

Lymfødem. Diagnosen edematøst syndrom forårsaket av nedsatt lymfatisk strømning er kanskje det minste vanskelig, spesielt når det gjelder typiske tilfeller av sykdommen.

Blant de objektive symptomene på lymfødem i underekstremiteter, bør en karakteristisk hevelse i dorsum av foten, formet som en pute, bemerkes (fig. 7). Pathognomonic for lymfødem er et tegn på Stemmer - huden på baksiden av andre tå kan ikke brettes. Med edematøst syndrom forårsaket av andre årsaker, forekommer ikke dette symptomet.

Den største volumøkningen noteres i tillegg til foten i under- og midtre tredjedel av underbenet. Låret svulmer sjeldnere og i mindre grad. Blek hud med lymfødem. Ødem med lymfødem er mildt i de tidlige stadiene, etter trykk med en finger, gjenstår en klar sti i form av en fossa. Med et langvarig sykdomsforløp utvikler fibrose i overfladisk vev seg, som blir tett å ta på.

Lymfødem er delt inn i primær og sekundær. Det er ganske signifikante forskjeller mellom disse skjemaene. Medfødte lidelser i strukturen i lymfesystemet forekommer vanligvis hos kvinner (85% av tilfellene). Ofte finnes tegn på lymfødem hos pasientens pårørende langs nedstigende og stigende linjer. Sykdommen manifesterer seg før fylte 35 år, i noen pasienters historie er det mulig å identifisere en viss provoserende hendelse som bidro til manifestasjonen av lymfødem - graviditet, alvorlig belastning på lemmen i en begrenset periode, mindre traumer, noen ganger mindre skade på huden (insektbit, ripe ). Hevelsen vokser sakte med årene. Et interessant faktum er at pasienter med primær lymfødem sjelden utvikler åreknuter..

Årsakene til sekundært lymfødem i underekstremitetene er ofte erysipelas, traumatiske, inkludert iatrogen, skade på lymfekanalen, konsekvensene av bestråling av inguinal lymfeknuter i kreft. Utseendet til ødem i nær fremtid etter slike hendelser i stor grad letter differensialdiagnosen av ødemsyndrom. Hevelsen i sekundært lymfødem øker raskt. Fargen på huden kan være forskjellig - fra blek med sklerotiske endringer i inguinal lymfeknuter etter bestråling til rosa og til og med knallrød hos pasienter med erysipelas. I sistnevnte tilfelle avsløres åreknuter hos mange pasienter, siden erysipelas ofte kompliserer løpet av CVI..

Blandet ødem. I klinisk praksis oppstår ofte pasienter med blandet ødemsyndrom. Vanligvis er dette personer i eldre og senil alder, som ofte kombinerer flere sykdommer beskrevet ovenfor. I fig. 8 - en 66 år gammel pasient som søkte et flebologisk senter med en henvisningsdiagnose av kronisk venøs insuffisiens, lymfødem i begge underekstremiteter. En pasient med økt kroppsvekt, lider av NK 2A, bilateral gonartrose, fikk flere erysipelas på begge underekstremiteter. Pasientens fysiske aktivitet er sterkt begrenset på grunn av somatiske grunner, hun tilbringer mesteparten av dagen i sittende stilling. Naturligvis, i slike situasjoner, er det feil å betrakte en sykdom som årsak til ødem. Samtidig lar en grundig analyse av kliniske symptomer og anamnestisk informasjon oss identifisere den ledende patologien og bestemme behandlingsprioritetene. I det presenterte tilfellet var ødemsyndromet hovedsakelig forårsaket av sirkulasjonssvikt og langvarig ortostatisk overbelastning. Tidligere led erysipelas økte bare alvorlighetsgraden av ødem, og hudendringene som var igjen etter dette, som lignet trofiske lidelser i CVI, kompliserte differensialdiagnosen (tabell 1).

Behandling av edematøst syndrom: terapeutens evner

Effektiviteten av terapi for edematøst syndrom er direkte relatert til tilstrekkelig behandling av sykdommen som forårsaket det. Dette gjelder spesielt for sykdommer som håndteres av allmennleger, kardiologer og allmennleger. Videre krever edematøs syndrom hos pasienter med nefrotisk syndrom, sirkulasjonssvikt, slitasjegikt ikke spesielle tiltak for påvirkning - det er nok å kompensere for løpet av den underliggende sykdommen.

I kontrast for å eliminere ødem av venøs og lymfatisk opprinnelse, som er av høy protein-karakter, er det nødvendig å bruke spesifikke metoder og midler. Pasienter rådes til å bruke elastiske kompresjonsprodukter (bandasjer, strikkevarer), et kurs med flebolymfotoniske legemidler, treningsterapi, og forklare viktigheten av å gjøre endringer i arbeids- og hvilestyret. Vanligvis gir allmennleger retten til å foreskrive slik behandling til kirurger eller flebologer, og henvise pasienter med lymfødem og CVI til dem. Samtidig kan handlingene til en terapeut i slike kliniske situasjoner være svært effektive, noe som bekreftes av resultatene av den russiske studien FACT (Risk Factors of Chronic Venous Insufficiency in the Practice of the Therapist), utført i 2004-2005. og som dekket 8840 pasienter i alderen 18 til 65 år.

Tatt i betraktning innhentede data, bør det først og fremst noteres informasjon om hyppigheten av CVI-påvisning hos pasienter som søkte distriktsklinikken. Ulike symptomer på sykdommen ble funnet hos 75% av mennene og hos mer enn 90% av kvinnene, selv om bare henholdsvis 17,5 og 29,6% av dem konsulterte lege av nettopp denne årsaken. Selvfølgelig, først og fremst, indikerer dette at pasienten ikke vurderer å kontakte en terapeut som et skritt mot å løse problemet..

Samtidig viser data om en signifikant regresjon av CVI-symptomatologi hos pasienter som behandling ble foreskrevet av terapeuter, behovet for omfattende involvering av sistnevnte i å gi omsorg til denne kategorien pasienter. For eksempel opplevde 77% av pasientene hevelse under den første undersøkelsen; dette symptomet ble ansett som "sterkt" av 16,3%. I henhold til vilkårene i studien foreskrev terapeuten kompleks behandling med et flebotropisk medikament til pasienter med CVI. I denne kapasiteten ble Detralex brukt i en dose på 1000 mg / dag. (1 tablett 2 ganger om dagen). Etter 2 måneder. etter starten av behandlingen, sammen med en reduksjon i forekomsten og alvorlighetsgraden av slike symptomer på venøs stasis som smerte, alvorlighetsgrad, tretthet, nattlige kramper, var det også en signifikant regresjon av ødemsyndromet (fig. 9). Bare 28% av pasientene fortsatte å klage over ødem, en sterk følelse av hevelse ble registrert hos bare 2% av dem.

Et så imponerende resultat i eliminering av ødem er faktisk et resultat av detralex monoterapi, siden det i kontrollgruppen av pasienter ble avslørt en veldig lav effektivitet ved bruk av andre metoder av terapeuter - kompresjon, lokal behandling. Bruken av disse metodene krever spesifikke ferdigheter og kunnskaper, som allerede er relatert til flebologers interesse. Derimot gjør brukervennligheten av Detralex, allsidigheten til standarddosering og behandlingsforløp og god toleranse oss i stand til å anbefale dette legemidlet for utbredt bruk i praksis av terapeutiske leger som et første middel allerede ved den første påvisningen av pasienter med venøs og lymfatisk ødem..